붙임1

2024년도 유족 복지지원금 신청서

신청자
성명	한글			생년월일
	한자			희생자와의 관계
				유족 순위	1순위	2순위	3순위	4순위
연락처 (전화)		휴대:		비상전화 (신청자와 연락 안 될 경우)	휴대:
		자택:			관계:
현주소
희생자
성명	한글			생년월일
	한자			사망(행불) 장소
희생자 본적
위와 같이 일제강제동원피해자지원재단에서 지급하는 유족 복지지원금을 신청합니다. 2024. . .
			신청자 : (인 또는 서명)
일제강제동원피해자지원재단 이사장 귀하

붙임2

개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

유족복지지원사업 운영을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

일제강제동원피해자지원재단은 ‘유족복지지원사업’ 운영과 관련하여 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 귀하의 동의를 받고자 합니다. 수집·이용에 동의한 개인정보는 수집 목적 외로 이용·제공되지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자를 통해 제공한 개인정보의 열람, 삭제 등을 요구하실 수 있습니다. □ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항) 항목 수집ㆍ이용 목적 이용 기간 및 근거 성명, 전화번호(휴대, 자택), 비상전화, 희생자와의 관계, 계좌번호, 주소, 생년월일(주민등록번호 앞 여섯자리) 유족복지지원사업 운영 및 대상자 선정 개인정보보호법 제15조에 따라 1년 ※ 주민등록번호 뒷자리는 반드시 마스킹 처리 후 제출 ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 유족복지지원사업 대상자 선정에 일부 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 동의 미동의 □ 민감정보 처리 내역(선택사항) 항목 수집ㆍ이용 목적 이용 기간 수집 근거(필수) 기초수급자, 차상위계층, 장애인수급 유족복지지원사업 운영 및 대상자 선정 1년 개인정보보호법 제15조 ※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. ☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 동의 미동의 □ 기타 고지사항 「개인정보 보호법」 제15조제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧보유합니다. 항목 수집ㆍ보유 목적 보유 근거 성명, 전화번호(휴대, 자택), 비상전화, 희생자와의 관계, 주소, 생년월일(주민등록번호 앞 여섯자리) 유족복지지원금 중복 선정 방지 개인정보보호법 제15조에 따라 10년 년 월 일 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 등에 대하여 동의하며, 만 14세 이상임을 확인합니다. 본인 성명 (인 또는 서명)

붙임3

신청인 확인서

신청인 확인서

1. 본인은 일제강제동원피해자지원재단의 유족지원사업 공고내용을 충분히 확인하였으며, 공고내용에서 밝힌 기준에 따라 공정하게 선정된 결과에 불만을 제기하지 않을 것을 확인합니다.

2. 본인은 공고내용을 통하여 중복지급 제한(희생자 1인에 대하여 지원 대상자는 1인으로 제한) 및 1회에 한하여 50만원 이내의 지원 사업임을 확인합니다.

3. 본인은 본 신청에 의하여 복지지원금을 받는 것은 신청인을 포함한 다른 유족 그 누구의 법률상 권리의 행사가 아님을 확인하며, 신청인은 신청을 하거나 재단 지원금을 수령하였을 때, 다른 유족에 의한 민원이 발생하지 않도록 할 의무가 있음을 확인합니다.

※ 유족이 여러 명인 경우, 지원금을 지급 받는 유족이 다른 유족에 대하여 지원금 수령사항을 알리고, 가족간에 수령사항에 대하여 이해관계를 자체 조정할 것

4. 본인은 당 사업이 재단에서 지원하는 순수 유족지원 사업으로, 어떠한 유족단체 및 유족단체의 관계자와도 관계가 없는 사업임을 확인합니다.

2024. . .

신청자 : (인 또는 서명)