HWP문서2026년 하반기 국외추도순례 참가신청서 및 개인정보 수집활용 동의서(양식).hwp

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<양식1>

2026년 하반기 국외추도순례 참가신청서

❚신청자

성 명

생년월일

년 월 일

주 소

□□□□□

연 락 처

☏

희생자와의 관계

비상연락처

성명: (관계: ) ☏

❚강제동원 희생자

성 명

생년월일

년 월 일

본 적

사망(행방불명) 지역

위와 같이 행정안전부 산하 (재)일제강제동원피해자지원재단에서 시행하는 국외추도순례에 참가를 신청합니다.

2026년 ○월 ○일

신청자 : (인)

일제강제동원피해자지원재단 이사장 귀하

<양식2>

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

추도순례사업 운영을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

(재)일제강제동원피해자지원재단은 ‘추도순례사업’ 운영과 관련, 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

수집·이용에 동의한 개인정보는 수집 목적 외로 이용·제공되지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자를 통해 제공한 개인정보의 열람, 삭제 등을 요구하실 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항목

수집ㆍ이용 목적

보유기간 및 근거

성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(휴대/자택), 희생자와의 관계,

비상 연락처

추도순례사업 운영 및 대상자 선정

「개인정보보호법」

제15조에 따라, 6개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 관련 신청이 불가능할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역(필수사항, 참가확정자만 수집 예정)

항목

수집ㆍ이용 목적

보유기간

수집 근거

여권사본(여권번호)

추도순례사업

운영

6개월

「개인정보 보호법」

제15조, 동법 제24조

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감정보 처리 내역(선택사항, 해당자만 동의 필요)

항목

수집ㆍ이용 목적

보유기간

수집 근거(필수)

기초수급자, 차상위계층

추도순례사업 운영 및 대상자 선정

6개월

「개인정보 보호법」

제15조, 동법 제23조

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감정보 처리 내역(선택사항, 만 70세 이상 신청자만 동의 필요)

항목

수집ㆍ이용 목적

보유기간

수집 근거(필수)

건강정보

추도순례 참가 가능

여부 확인

6개월

「개인정보 보호법」

제15조, 동법 제23조

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수사항, 참가확정자만 수집 예정)

제공받는 자

(기관명)

제공 목적

제공 항목

제공근거 및 이용기간

OO여행사

항공권 및

비자 발급

성명, 주소, 연락처, 주민등록번호, 여권사본(여권번호)

「개인정보 보호법」

제15조, 동법 제17조에 따라, 6개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 항공권 등 발급에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 기타 고지사항

「개인정보 보호법」 제15조제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

항목

수집ㆍ이용 목적

수집 근거

일제강점하강제동원피해심의‧결정통지서

또는

위로금 지급 결정통지서

추도순례 참가 대상자 여부 확인

「개인정보 보호법」

제15조

년 월 일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 등에 대하여 동의하며, 만 14세 이상임을 확인합니다.

본인 성명 (인 또는 서명)