[별지 제1호 서식]

유 물 매 도 신 청 서

매 도 인

인적사항

성 명

(상호)

주민등록번호

(사업자등록번호)

주 소

전 화

(Fax)

매 도 신 청 유 물 목 록

연번

유물명칭

수 량

시 대

크 기

구조특징

희망금액

(견적금액)

비 고

1

2

3

4

5

6

1.「국립일제강제동원역사관 유물수집 및 관리 내규」제6조에 따라 위와 같이 유물매도 신청서를 제출합니다.

2. 위 유물은 도난품이 아님을 확인하며, 만약 도난품으로 판명될 경우에는 민․형사상 어떠한 불이익이라도 감수 하겠습니다.

3. 위 유물 중 매도유물로 선정되지 않은 유물은 즉시 회수하겠습니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

일제강제동원피해자지원재단 이사장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]