<서식1>

「일제 강제동원 구술채록」 생존 피해자 증언 신청서

❚신청자

성 명
생년월일	년 월 일
본 적 지
주 소	□□□□□
연 락 처	☏
비상연락처	성명: (관계: ) ☏

❚강제동원 피해 정보(선택기입)

국 가
작 업 장
구술가능여부 (건강상태 등)

2020년 월 일

신청자 : (인)

(재)일제강제동원피해자지원재단 이사장 귀하